O Lado Negro da Força na Terapia com Implantes? Doenças Peri-Implantares: Atualidades sobre Prevalência e Etiologia


Como as terapias de substituição de dentes por implantes têm sido utilizadas ao longo dos últimos 50 anos, temos visto protocolos estabelecidos e previsíveis, com “sucesso” comprovado (por exemplo, a estabilidade do implante), mas, conforme o tempo passa durante o processo de envelhecimento, estamos enfrentando alguns desafios a longo prazo em relação à saúde peri-implantar dos tecidos duro e mole. Várias definições foram usadas, mas uma definição geral de sangramento à sondagem, purulência ou supuração, mas sem perda óssea “significativa” (medida radiograficamente na mesial e distal do implante) é mencionada como “mucosite peri-implantar. Note que esta definição tende a ignorar a perda óssea vestibular mais importante que causa recessão, descoloração do tecido, dor e redução da higiene bucal, especialmente quando o tecido queratinizado está ausente. Por analogia, esta é muitas vezes referida como a versão da gengivite em um implante, embora isso ainda não esteja muito claro. “Peri-implantite” é a condição mais grave associada com sangramento e/ou supuração e perda óssea radiográfica ultrapassando os níveis esperados. Mais uma vez, a perda de osso vestibular pode ser mais dramática e clinicamente relevante. As implicações deste diagnóstico “rotulado” precisam  ser esclarecidas. Uma lesão peri-implantar pode ser estritamente devido a uma etiologia induzida pelo cimento, que pode ser medida por um aumento nos marcadores biológicos, que aparecem como se o corpo estivesse rejeitando os implantes e o biofilme microbiano com a resultante “zona inflamada”. Aqui, a etiologia iatrogênica é clara: o cimento. O desafio é em situações em que a prótese é aparafusada, onde manifestações clínicas semelhantes ocorrem. Neste caso, uma análise cuidadosa dos fatores de risco ambientais, médicos e genéticos do paciente é necessária uma vez que a etiologia está longe de ser esclarecida. Infelizmente, a literatura recente relacionada a implantes está repleta de soluções para tratar a doença peri-implantar, ao passo que a literatura e a profissão não têm uma compreensão uniforme da incidência, prevalência, ou dos fatores de risco exatos em jogo. Temos de continuar a procurar as etiologias das condições a serem tratadas (análogo ao ditado: “melhor perguntar se estamos fazendo as coisas certas em vez de: estamos fazendo as coisas, certo?”). 

Esta breve atualização foi projetada para permitir que o leitor da revista JOMI entenda a discussão em evolução em relação a este assunto, uma vez que se aplica à etiologia, não ao tratamento. Mais uma vez, esta não é uma revisão sistemática, mas sim uma revisão narrativa da literatura em 2015 fora das obras publicadas na JOMI. Parte da discussão em curso, impulsionada pelos periodontistas em nossa área, tem sido uma resistência a considerar que o tratamento com implantes pode ter um lado negro como no filme Star-Wars: uma inflamação peri-implantar levando a uma vida útil reduzida para esta terapia. Na sua avaliação narrativa, Renvert e Quirynen (2015) descreveram muitos dos fatores de risco para os dentes convencionais que podem ser aplicados a implantes, incluindo a etiologia de uma biopelícula microbiana na superfície do implante resultando no desenvolvimento de uma inflamação em torno dos implantes. A história de doença periodontal, o tabagismo, o excesso de cimento, e a falta de terapia de suporte devem ser considerados como indicadores de risco para o desenvolvimento da peri-implantite. Neste caso é relevante considerar que a condição é complexa e tem um padrão clínico não linear como discutido por Papantonopoulos et al. (2015). Para obter uma melhor compreensão do âmbito clínico destes problemas, Papathanasiou et al. (2015) questionaram periodontistas que informaram (subjetivamente) que 25% dos pacientes e 10% dos implantes tinham sinais/ sintomas que estão de acordo com problemas de saúde peri-implantares descritos. Poderiam desenhos diferentes dos pilares impactar nos resultados? Duque et al. (2015) tentaram resolver isso usando um desenho offset horizontal em estudo piloto transversal. Neste trabalho havia pequeno número de amostras, acompanhadas por curto período de tempo, e ainda assim eles descrevem um nível bastante elevado de mucosite peri-implantar de 81% a 90%. A pergunta sobre restaurações cimentadas devidamente entregues e mantidas foi abordada por Kotsakis et al. (2015), em trabalho com amostra de 139 pacientes, indicando em uma análise multivariada que restaurações cimentadas não estavam em maior risco de desenvolvimento da doença peri-implantar quando adequadamente mantidas. No que diz respeito ao tipo de construção que pode limitar a higiene, o conceito de implantes inclinados na mandíbula desdentada foi dirigido por Krennmair et al. (2015). Cento e quarenta e oito dos 176 implantes em 37 indivíduos foram acompanhados durante 3 anos, mostrando mudanças em curso na altura do osso marginal médio, que foram maiores nos indivíduos que fumavam ou tinham histórico de doença cardiovascular ou condições reumáticas autoimunes. Ata-Ali et al. (2015) observaram que o ambiente inflamatório foi significativo na etiologia da doença peri-implantar com correlações específicas com a interleucina (IL) -1β, IL6, IL10 e o fator de necrose tumoral (TNF-α), concordando com outras observações na literatura. Schwarz et al. (2015), em estudo com 512 implantes, observaram que o fator ambiental de fumar (OR = 2,679) e a placa (OR = 9,250) foram correlacionados com doença peri-implantar. Por favor, observe que seria útil calcular a razão de probabilidade com intervalo de confiança de 95% para permitir que o leitor compreenda a variabilidade da observação. Tsigarida et al. (2015) exploraram o papel de fumar na microbiota sugerindo que fumar provoca mudança patológica na composição da flora. Acharya et al. (2015), em seguida, exploraram o papel da medição salivar de IL-1 como biomarcador para monitorar a doença peri-implantar em áreas de mucosite, relatando que esta citocina era um preditor em determinados indivíduos que têm forte resposta pró-inflamatória. Finalmente, a área emergente para identificar marcadores genéticos foi relatada em dois artigos recentes, uma identificação do gene BRINP3 por Casado et al. (2015) e o papel do gene WNT reduzido por Yin et al. (2015), com sugestão provocadora de uma terapia de resgate por aumentar o WNT em situações de doença peri-implantar. Estamos melhorando gradualmente nossa compreensão das doenças peri-implantares, mas o papel da terapia de manutenção, que é razoável para todos os pacientes, deve ser um foco mais forte com os pacientes que se submeteram à terapia oral de substituição do dente por implante, conforme descrito por Monje et al. (2015).